L'irradiazione del seno operato dopo chirurgia conservativa, sia essa quadrantectomia, ampia escissione o tumorectomia semplice, è indispensabile completamento dell'atto chirurgico . Essa viene identificata con il termine di RT “adiuvante”, proprio per indicare la funzione di completamento all’intento di radicalità dell’atto chirurgico, cioè di eradicazione completa del tumore e di riduzione complessiva del rischio di ripresa locale di malattia.
A 10 anni dalla chirurgia l'incidenza delle recidive scende infatti dal 20-30% al 5-6 % grazie alla radioterapia locale. Anche nelle pazienti con più di 70 anni è stato recentemente confermato il significativo beneficio della radioterapia , in particolare anche nel sottogruppo che si poteva avvalere della terapia ormonale. La radioterapia viene effettuata con fotoni di 5-6 MeV emessi da un acceleratore lineare. Di regola viene irradiato l'intero seno operato mediante due campi contrapposti, tangenti alla parete toracica. La dose giornaliera è di 2 Gy fino ad un totale di 50 Gy (25 sedute in 5 settimane), mentre nella sesta settimana solo il letto tumorale, sede della neoplasia rimossa, riceve una dose addizionale di 10 Gy con fotoni o elettroni. Il tempo ottimale per l'inizio della radioterapia si colloca tra la quinta e l'ottava settimana dopo l'intervento, evitando comunque di superare il limite di tre mesi. Qualora sia in corso una chemioterapia "impegnativa" (con antracicline e/o taxani) la radioterapia può essere rinviata al quarto mese, ma non oltre, per il rischio di recidive locali precoci. Le stazioni linfonodali di regola non vengono irradiate (salvo situazioni particolari) e pertanto non c'è alcuna incompatibilità nell'esecuzione contemporanea di chemioterapia e radioterapia. La RT, oltre all’azione adiuvante svolge anche un'azione “sintomatico-palliativa” indicata in molte situazioni oncologiche avanzate (dolore da compressione/infiltrazione, sindrome mediastinica, ecc) e può avere un intento radicale, cioè di distruggere la neoplasia con l’azione “citocida” esclusiva delle radiazioni ionizzanti (tumori del distretto cervico-facciale, tumore della prostata, ecc). La RT viene utilizzata anche in concomitanza alla somministrazione di farmaci antiblastici nei “trattamenti radio chemioterapici”, concomitanti o combinati con strategie di sequenzialità. Trattamenti con “tecniche speciali” o avanzate di RT, hanno la possibilità di risparmiare notevolmente i tessuti sani vicini al volume da irradiare chiamato “Target”, e pertanto possono usare “frazionamenti alterati”, in base alle necessità radiobiologiche del caso. Tali metodiche di RT possono usare le radiazioni focalizzate in piccoli fasci, precisi come un “bisturi virtuale”, erogati in 1 frazione, come nella radiochirurgia stereotassica (GammaKnife-CyberKnife) o in un numero ridotto di frazioni o ipofrazionamento estremo o moderato (IMRT-IGRT, Tomoterapia, ecc). Quindi la radioterapia può avere diversi intenti e può intervenire nell’iter terapeutico del paziente oncologico in diverse fasi, come sopra descritto. Da ciò dipende la dose di RT e le modalità di frazionamento della stessa. In funzione del tipo di RT prescritta (radicale, palliativa, adiuvante) e della dose e del frazionamento, diversa è la tossicità, in termini di effetti collaterali.
Possiamo infatti distinguere innanzitutto gli effetti acuti o immediati, da quelli tardivi, talora cronici. Infatti i primi si manifestano entro i 90 giorni dal trattamento di RT e sono determinati dall’effetto prevalentemente “infiammatorio” delle radiazioni sui tessuti sani coinvolti (flogosi attinica acuta); i secondi subentrano dopo i 90 giorni e tendono a comparire più spesso dopo mesi o anni dalla fine della RT: sono soprattutto determinati dalla componente di indurimento e perdita di elasticità dei tessuti (fibrosi attinica), alterata vascolarizzazione ed altri fenomeni dei tessuti sani coinvolti, conseguenti alla flogosi più o meno sintomatica della fase acuta.
Dal punto di vista sintomatologico, in base alla sede irradiata, gli effetti acuti e tardivi da raggi si manifestano in modo diverso e con frequenza molto diversa da soggetto a soggetto, con carattere più o meno transorio e raramente permanente. La RT è una terapia “locale” e pertanto i disturbi ad essa correlati sono quasi esclusivamente “locali”, cioè attribuibili alla sede- distretto irradiato.
In ordine di gravità (crescente) e frequenza (decrescente), i sintomi più riferiti e/o obiettivati clinicamente sono per il seno: rossore-senso di calore (iperemia), inscurimento cutaneo (ipercromia), prurito da eritema, disepitelizzazioni, ulcerazioni, retrazione tissutale, perdita di elasticità, alterato drenaggio dei liquidi degli strati sottocutanei (edema), alterazioni della sensibilità (parestesie) e dolori neuronali, indurimento tissutale con rigidità funzionale, ecc. Questi effetti collaterali, come arrossamenti, trasudazione della cute, spossatezza, a volte nausea, terminato il ciclo di sessioni, scompaiono in breve tempo. Solo il senso di spossatezza può protrarsi più a lungo. Il problema della soggettività non è da sottovalutare, nella valutazione della tossicità acuta e tardiva da RT. Infatti alcuni pazienti possono presentare un “profilo genetico” individuale di alta radiosensibilità ed essere quindi più propensi a manifestare il danno da raggi, rispetto ad altri pazienti invece più “resistenti” allo stesso. Ciò si traduce in una certa variabilità di segni e sintomi da raggi in pazienti diversi, nonostante siano prescritte le stesse dosi sulla stessa sede ed il piano di cura presenti le medesime caratteristiche.
In genere comunque, per i sintomi e segni di maggiore frequenza, che sono quelli di grado lieve- moderato, sono prescrivibili dal radioterapista/oncologo, che segue il paziente, una serie di interventi farmacologici più o meno specifici (antinfiammatori non steroidei e steroidei, antispastici, antidolorifici, ecc), in grado di tamponare l’evoluzione del danno da raggi e minimizzarne i sintomi correlati. Se il quadro non è responsivo ai suddetti farmaci sintomatici, il trattamento RT può essere interrotto per alcuni giorni al fine di recuperare il danno acuto e portare in remissione il sintomo. Nei casi di effetti tardivi invece, il paziente può essere indirizzato, in caso di sintomo grave cronico, allo specialista del caso per risolvere più specificatamente il quadro clinico. Vi sono due grandi tipi di terapia radiante: il primo ottiene una irradiazione dei tessuti superficiali; il secondo (“telecobaltoterapia”), o con acceleratore lineare, è in grado di raggiungere anche regioni profonde del corpo e “sterilizzarle”. L’unità di misura delle radiazioni è tradizionalmente il “rad”, con il quale si esprimono quindi anche i dosaggi delle terapie; più recentemente è stato introdotto anche il “Gray” (in sigla Gy) che corrisponde a 100 rads. Da un punto di vista generale, infine, non si deve avere l’impressione che la radioterapia abbia perso di importanza nel trattamento del carcinoma mammario. Al contrario, essa è andata crescendo negli ultimi anni proprio perché costituisce uno strumento validissimo e indispensabile nella nuove tecniche di terapia conservativa. Infatti, come è già stato detto in precedenza, è stato dimostrato che nei tumori di piccole dimensioni è possibile ottenere le stesse probabilità di guarigione pur conservando il seno, purché dopo l’intervento chirurgico esso venga appunto irradiato in modo da “sterilizzare” gli eventuali microfocolai di cellule tumorali che a volte sono presenti nel resto della mammella. Non da ultimo, va ancora ricordato il ruolo importante della radioterapia nel trattamento delle metastasi cerebrali: sebbene queste ultime costituiscano fortunatamente un evento piuttosto raro nel carcinoma mammario. Per saperne di più: "Conoscere la radioterapia" - Come orientarsi durante il trattamento radiante - Azienda ospedaliera di Bologna Policlinico Suor Orsola-Malpighi
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Il radioterapista, alla prima visita, fa sdraiare la paziente sotto una macchina, il simulatore, ed effettua una radiografia della zona per poter pianificare il trattamento nel modo più opportuno. Allo scopo può essere necessaria più di una visita. In seguito, traccia sulla pelle dei segni per indicare al tecnico di radiologia il punto esatto da irradiare. La zona non va sottoposta a lavaggi, sia per evitare di cancellare i segni tracciati, sia per evitare che la cute si irriti. Bisogna evitare assolutamente, per precauzione durante tutto il trattamento con le radiazioni, l'uso di sapone, borotalco, deodoranti, profumi o qualsiasi altro prodotto. La parte deve essere mantenuta asciutta, eventualmente tamponandola delicatamente con un asciugamano morbido, mai strofinando. Prima di ogni sessione di radioterapia, il tecnico si assicura che la paziente sia distesa comodamente sul lettino, posizionandola correttamente e controllando l'andamento dell'applicazione dalla stanza attigua. E’ possibile comunicare con lui attraverso un microfono, mantenendo l'immobilità per i pochi minuti della durata del trattamento. La radioterapia esterna, del tutto indolore, non rende radioattivi e dopo il trattamento è possibile stare tranquillamente a contatto con gli altri, compresi i bambini. TOMOTHERAPY  Assomiglia molto ad una Tac, ma l'unità di Tomotherapy è una delle più sofisticate e moderne apparecchiature per la radioterapia oncologica. In altre parole,può salvare la vita a pazienti malati di cancro. La funzionalità dell’apparecchio ruota in modo continuo intorno al paziente, sdraiato su un lettino. Il punto di forza di questo moderno macchinario è, però, la precisione. E' in grado di irradiare le masse tumorali con una precisione millimetrica e in tempo reale. L’apparecchiatura, denominata «tomoterapia» (Tomotherapy HiArt), si basa su una tecnologia di nuova concezione, grazie alla quale si potranno innalzare ulteriormente gli standard terapeutici. Si tratta di un’unità radiante, unica nel suo genere, che consente di indirizzare nel modo più preciso oggi ipotizzabile il fascio di radiazioni sulla regione affetta dalla patologia, permettendo così di preservare al massimo grado possibile I tessuti sani circostanti. Grazie alla TomoTherapy si potrà migliorare in misura considerevole la somministrazione della radioterapia a densità modulata. I medici dispongono, infatti, di una funzionalità di orientamento delle immagini basato su tomografia computerizzata (TC) per accertare, a livello giornaliero, l’accuratezza delle terapie somministrate e di un modello di somministrazione per terapia a densità modulata multi rotazionale elicoidale ai fini del miglioramento della distribuzione della dose e del risparmio del tessuto normale. Tomo-Therapy, per via del suo stesso design, consente di esplorare nuove opportunità, quali il trattamento simultaneo di metastasi plurime. |
