La terapia chirurgica conclude solo la prima fase del programma diagnostico-terapeutico delle pazienti affette da cancro della mammella. Il protocollo di trattamento del cancro della mammella, infatti, deve prevedere, dopo la I fase, cioè quella terapeutica iniziale, in considerazione del fatto che la malattia neoplastica non si può ritenere ne controllata ne vinta da un intervento chirurgico ablativo della lesione primitiva, un appropriato programma di Follow-up che, attraverso periodici controlli clinici e strumentali, consenta non solo di acquisire ulteriori informazioni sull'evoluzione della malattia stessa, valutando l’intervallo libero da malattia, ma anche e soprattutto, di evidenziare in fase asintomatica eventuali riprese di malattia locale o a distanza, in modo da poter intervenire tempestivamente.

Sappiamo che l’evoluzione del cancro della mammella è influenzata da moltissimi parametri e che lo studio accurato di essi, grazie anche all’utilizzazione di programmi statistici, ha portato a costituire dei gruppi di pazienti omogenei connessi ognuno con un suo livello di rischio prognostico, facilitando, in tal modo, la costruzione di un programma di follow-up correttamente modulato e differenziato per ognuno di tali gruppi di pazienti.

Un corretto follw-up deve tener conto di informazioni basilari quali l’età delle pazienti, lo stato menopausale, lo stadio clinico e patologico tenendo presente il numero di linfonodi metastatici, la cinetica cellulare, il grading istopatologico, la determinazione dei recettori ormonali e altro ancora.


Quindi, si desume che bisogna, per un corretto programma di follow-up, fare una suddivisione in classi a diverso rischio prognostico delle pazienti in base soprattutto allo stato della metastatizzazione ascellare. Si rende quindi necessaria una prima stratificazione in classi ad alto rischio (N+) e classi a basso rischio (N – ). Oggi, nel caso di N+, si effettua un’ulteriore stratificazione indicando con la presenza di + o – di 3 linfonodi colpiti un ulteriore fattore prognostico positivo o negativo.

Da recenti studi, è stata inoltre confermata l’utilità di una diversificazione del ritmo dei controlli periodici nelle 2 popolazioni a diverso rischio di caduta. Perché sia possibile effettuare tali programmi, bisogna pero disporre in centri qualificati, di attrezzature diagnostiche semplici ed al tempo stesso specifiche, sensibili e poco costose.

Esiste un follow-up passivo, oggi non più utilizzato; in tale programma, solo dopo la ricaduta, si eseguono gli accertamenti e quindi si effettua il trattamento opportuno, ma si corre il rischio di « perdere l’autobus della vita ».

Quello oggi utilizzato da tutti i centri di senologia è il follow-up attivo, più conforme con i principi di diagnosi precoce di recidive e metastasi che favorirebbe un approccio terapeutico più efficace migliorando quest’ultimo la qualità di vita della paziente. A questo, bisogna aggiungere una partecipazione attiva della paziente che favorisce di molto i compiti del sanitario.

Per meglio definire la sorveglianza oncologica delle pazienti, è indispensabile quindi conoscere a fondo sotto i più svariati aspetti, la storia naturale di tale neoplasia per indirizzare le indagini verso gli organi più frequentemente sede di ripresa neoplastica e quindi la sorveglianza sarà soprattutto indirizzata verso la cicatrice operatoria, l’apparato scheletrico, l’apparato respiratorio, i tessuti molli, il fegato. Perciò, nel programmare il tipo di indagini, va tenuto presente il controllo illimitato nel tempo a cui vanno sottoposte le pazienti, per cui bisognerà effettuare controlli meno invasivi, più semplici e al tempo stesso mirati, test che favorirebbero realmente la scoperta della ripresa della malattia molto precocemente.

Gli importanti progressi conseguiti dalle tecniche strumentali e la configurazione più precisa di forme istologiche meno frequenti, hanno anche evidenziato però un’altra fascia di pazienti che pur non mantectomizzate, necessitano di un follow-up: sono le portatrici di un cancro 
non invasivo (Minimal breast cancer) o di displasie a « rischio » (atipiche).

In base a quanto detto, quindi, l’obiettivo del follow-up è quello di evidenziare eventuali insuccessi di terapie radicali nelle forme precoci e monitorare l’evoluzione delle malattie nelle forme avanzate per meglio valutare la successione delle terapie palliative.
 

I principali mezzi di diagnosi.

L’esame clinico è sicuramente il più attendibile per la scoperta di una eventuale recidiva loco-regionale. Nel caso della mammella controlaterale, l’esame clinico sarà completato per una maggiore attendibilità da una eventuale mammografia e/o ecotomografia mammaria.

Circa le ripetizioni metastatiche a distanza dalla sede di insorgenza:
– A livello scheletrico, si può sicuramente affermare che la scintigrafia ossea ha più sensibilità ed e un mezzo precoce anche se, essendo aspecifica, in caso di radioaccumulo, bisogna poi integrarla con indagini radiologiche mirate, eventualmente stratigrafiche, che per la massima sicurezza vanno ripetute in tempi ravvicinati.
In caso di negatività alle indagini radiografiche successive ad una scintigrafia testimoniante radioaccumulo, bisogna effettuare una biopsia osteomidollare in virtù delle correlazioni esistenti tra ossa e midollo.
La scintigrafia è meno costosa, espone a poche radiazioni e soprattutto è utile indice prognostico se eseguita nei primi periodi dopo il I atto terapeutico.

Ma se è abbastanza agevole la scoperta di metastasi ossee, altrettanto non si può dire di ripetizioni epatiche e viscerali. L’esame clinico è spesso gli stessi esami di laboratorio non sono certi, ma possono indurre dei sospetti per cui, al minimo dubbio, si eseguono ulteriori indagini come la scintigrafia epatica e la ecotomografia fino a giungere, se necessario, all’utilizzazione della laparoscopia.

Le metastasi pleuropolmonari, invece non sono difficili da evidenziare. Dal momento che non esiste un marcatore biologico specifico per tale neoplasia, viene spesso richiesta la determinazione del CEA e della fosfatasi alcalina, dell’LDH, e dell’idrossiprolinuria, quest’ultima nell’intento specifico di scoprire ripetizioni ossee. Una volta scoperta la ripresa della malattia a livello loco-regionale o a distanza si rendono obbligatorie alcune indagini al fine di conoscere lo stadio di evoluzione della malattia onde meglio valutare la strategia terapeutica.

Sono quindi ritenuti accertamenti necessari:

• Rx Torace
• Rx segmenti scheletrici
• Mammografia
• Ecografia epatica
• Esami di laboratorio

Sono invece facoltativi:

• CEA, Estradiolo plasmatico, testosterone, 17 chetosteroidi, Gonadotropine plasmatiche
• Scintigrafia epatica e laparoscopia
• Scintigrafia cerebrale

Il continuo evolversi delle tecniche diagnostiche strumentali e terapeutiche per il cancro della mammella ha modificato quindi l’atteggiamento dell’oncologo nei confronti di questa malattia. 
Oggi si segue la malattia, una volta scoperta, in modo dinamico, attivo. 
Infatti un follow-up basato sulla precoce documentazione della ripresa neoplastica dopo la terapia primaria è un cardine fondamentale se si tiene presente che il trattamento successivo può essere efficace e rendere possibile un aumento della sopravvivenza.

Tuttavia anche se non esiste un programma ufficiale di follow-up, le esperienze acquisite fino ad oggi indicherebbero che esami clinici e strumentali, ripetuti troppo frequentemente non sembrano migliorare l’accuratezza diagnostica e creerebbero eccessivi problemi psicologici alle pazienti. D’altronde si può anche dire che l’intervallo tra comparsa di metastasi asintomatiche e manifestazioni cliniche non sembra influenzare negativamente il decorso della malattia.

Due importanti studi randomizzati italiani hanno recentemente dimostrato che un significativo vantaggio globale di sopravvivenza, in pazienti a rischio mediobasso, non viene ottenuto con un programma di follow-up relativamente intensivo rispetto ad un programma minimo, che comprenda soltanto l'esame clinico e la mammografia, benché uno di tali studi abbia dimostrato che un follow-up intensivo possa permettere un anticipo diagnostico della ripresa di malattia statisticamente significativo.

Raccomandazioni conclusive sulle modalità di follow-up, comunque, devono tener conto che un trattamento anticipato delle riprese a distanza, articolato sulla base della sede e dell'estensione della ripresa, può risultare più adeguato per sottogruppi di pazienti definibili sulla base di criteri clinicobiologici. Inoltre il continuo progresso delle conoscenze di nuove modalità terapeutiche potrebbe fornire risultati migliori rispetto a quelli ottenuti fino a oggi. In ogni caso va evitato l'uso indiscriminato di accertamenti strumentali e di laboratorio in pazienti asintomatiche.