| Linfonodo sentinella |
 Il sistema linfatico, analogo a quello venoso, è formato da piccoli collettori periferici, i capillari linfatici, che raccolgono la linfa e la drenano verso alcune strutture, i linfonodi a loro volta collegati ad altri linfonodi in modo da costituire una fitta ramificazione periferica che progressivamente confluisce in vasi linfatici sempre più grossi. La rete linfatica termina in due grossi rami, il dotto linfatico destro e il dotto toracico che si versano nei grandi tronchi venosi in prossimità del cuore. Queste catene linfatiche si dispongono in modo caratteristico e i linfonodi spesso sono ben evidenti in corso di intervento chirurgico. Oggi è universalmente accettata la possibilità che alcuni tumori maligni possano dare metastasi seguendo il sistema linfatico in modo sequenziale, il che significa che vi sarà un primo linfonodo ad essere coinvolto e che poi da questo la malattia passerà ad un altro linfonodo e così progressivamente. Pertanto in ogni catena linfatica al primo linfonodo che può essere invaso è stato dato il nome di linfonodo sentinella. In chirurgia oncologica la linfadenectomia ovvero l'asportazione completa delle catene linfatiche distrettuali è ritenuta un momento fondamentale dell'intervento. Soltanto l'asportazione in blocco del tumore, del tessuto che lo contiene e delle strutture circostanti, comprese le vie linfatiche, garantisce la necessaria radicalità dell'intervento. Inoltre lo studio anatomo-patologico dei linfonodi asportati consente di accertare se e in che numero essi sono coinvolti e quindi di stadiare la malattia classificandola secondo il sistema TNM, passaggio indispensabile a modulare l'iter terapeutico e ad orientare la prognosi. Nel caso del cancro della mammella in fase iniziale l'asportazione completa della catena linfatica ascellare (che potrebbe non essere ancora coinvolta dalla malattia) può risultare eccessiva se non dannosa. Appare pertanto razionale che la decisione di procedere a linfadenectomia radicale sia subordinata alla presenza o meno nel linfonodo sentinella di eventuali metastasi evidenziabili con un suo esame istologico estemporaneo.  La tecnica per evidenziare il linfonodo sentinella è stata proposta negli anni ’80 per lo studio dei melanomi e quindi applicata nella terapia dei tumori maligni della vagina e del pene, poi della mammella ed infine di molti altri organi. Nel caso della mammella la tecnica è stata studiata e messa a punto all' Istituto Europeo di Oncologia diventando procedura standard a livello internazionale dopo la pubblicazione nel 2003 dei lavori sul Journal of National Cancer Institute. Il linfonodo inizialmente veniva identificato mediante l’utilizzo di un colorante vitale (patent blu o biosolfan blu) iniettato in prossimità del tumore qualche minuto prima dell’intervento. Dal punto di inoculazione il colorante diffonde nella rete linfatica raggiungendo il linfonodo sentinella, che viene agevolmente rilevato per la sua colorazione blu. La percentuale piuttosto alta di insuccessi ha indotto ad utilizzare successivamente un nuovo metodo. Si utilizza un tracciante radioattivo, il (tecnezio (99m) che va iniettato il giorno precedente l’intervento della zona intradermica cutanea corrispondente al tumore o alla sua proiezione, come nel caso del tumore mammario. Dopo qualche ora si pratica una scintigrafia linfatica che fissa l’immagine della diffusione del tracciante nella rete linfatica e consente di individuare il linfonodo sentinella che viene marcato a livello cutaneo con un segno indelebile. Il chirurgo, al momento dell’intervento, individua il linfonodo o per la sua colorazione, o seguendo il marker cutaneo o meglio ancora utilizzando una sonda, Gamma Probe, capace di svelare le tracce radioattive presenti nel linfonodo. Ciò gli consente di asportarlo e di inviarlo all’anatomo patologo che provvederà ad un esame istologico estemporaneo. La positività della ricerca del linfonodo sentinella, in mani esperte, raggiunge il 95-99% se viene usato il tracciante radioattivo e consente di limitare ad una unica seduta tutta la parte chirurgica della terapia oncologica. In alcuni casi può essere richiesto un reintervento, nel quale praticare la linfadenectomia, quando l’esame istologico definitivo (che, a parte i risultati dati da quello estemporaneo, va comunque praticato e che ha dei tempi lunghi per la necessità di allestire numerose sezioni del linfonodo, a volte una ogni 50 micron) dovesse svelare la presenza di micrometastasi sfuggite all'esame istologico eseguito durante il primo intervento chirurgico. |
